Formulaire Participant.e majeur.e, autorisations et fiche santé

Afin de préparer ta participation, te proposer une activité de qualité, te fournir le matériel technique adapté et pouvoir le cas échéant intervenir rapidement, il est nécessaire de compléter le formulaire suivant:

Informations Participant.e

Prénom¹*

Nom¹*

Niveau sportif:

Taille*

en cm

Poids

en kg pour la T du harnais ou le réglage des skis

Pointure:*

eu (mondo pour le ski)

N° AVS¹*

Nécessaire. Se trouve au dos de la carte d'assurance malade

Nationalité¹:*

toutes

Date de naissance¹*

Date d'arrivée:

Langues:*

langues parlées

Mail:*

Une adresse fonctionnelle et consultée régulièrement

Téléphone:*

natel au format +41789012345

N° de Membre Sympathisant.e:

Pour appliquer les remises

Souhaite adhérer:OuiNon

Plus d'information

Parrainé.e par:

Nom ou email de la personne qui a recommandé l'inscription à l'activité

Rue:*

CP¹*

Ville¹:*

Pays¹:*

Consentements Transmission de Données et Déclarations

*J’accepte que les données personnelles marquées de _1,3, soient transmises à Jeunesse+Sport (J+S).Nos activités sont agrées J+S, par conséquent nous devons transmettre les données des participants J+S. oui

*J'ai pris connaissance et accepté Conditions Générales et politique de confidentialité:oui

*J’accepte que les coordonnées marquées de ¹soient transmises à la REGA pour bénéficier de la couverture gratuite:ouinon

Par la présente, M/Mme:*

Nom complet du. de la participant.e

Déclare:

bénéficier d’une assurance individuelle et personnelle couvrant tout risque d’accident, en particulier dans le cadre de la pratique des sports de neige et/ou de montagne dans une pratique de loisirs et d’entraînements.

Dans le cas où je n’ai pas accepté la transmission des données à la REGA, je déclare bénéficier d’une assurance individuelle et personnelle couvrant les risques d’assistance et de secours en montagne et ne pas avoir besoin d’être assuré.e gratuitement par la REGA.

Le/la participant.e déclare également:

Relever l’association Tchili Easy Learning, ses membres affiliés et tous autres intervenants de toute responsabilité en cas d’accident ou toute autre circonstance dommageable qui pourrait avoir lieu tant en montagne que pendant l’accès aux activités lors des transports, des activités de loisirs, des entraînements ou d’autres évènements.

Donner pouvoir à Tchili Easy Learning, ses responsables d’activité, entraîneurs, moniteurs, etc., externes ou internes, de prendre toutes mesures d’urgences (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par mon état.

Avoir pris connaissance et être conscient(e) que la pratique d’activités en montagne comprend des risques nécessitant le respect des consignes de sécurité données par le.a responsable d’activité ou le.la moniteur.trice.

Respecter les droits d’auteur et ne pas reproduire, distribuer, copier, publier ni transmettre les supports pédagogiques fournis par Tchili Easy Learning et m’engager à faire respecter ces droits d’auteur selon les Conditions Générales et Règlement Tchili Easy Learning.

Validation des déclarations:*oui

Engagement et Autorisations

*M’engager respecter les règles de communication du groupe:oui

*Autoriser la création pédagogique d’enregistrements vidéos et audio illustrant les apprentissages réalisés et à figurer sur ceux-ci:ouinon

*M’assurer de ne pas publier de photos et/ou films sans le consentement de toutes les personnes concernées (facebook, youtube, tiktok, instagram, snapchat …):oui

Droit à l'image:

*Autoriser Tchili Easy Learning ses responsables d’activité, entraîneurs, moniteurs, etc., externes ou internes, présents lors des activités à prendre des photos ou des vidéos de moi susceptibles d’être publiée par Tchili Easy Learning et ses partenaires institutionnels (par exemple sur le site Web, bulletin d’information, articles, flyers): ouinon

*Egalement autoriser l'utilisation de ces images par les partenaires organisationnels et sponsors de Tchili Easy Learning:ouinon

Personne complétant ce formulaire:

Je suis le.la participant.e ou je suis mandaté.e par il.elle pour remplir ces fiches ou ai reçu procuration.

Nom:*

de la personne complétant le formulaire

Prénom*

de la personne complétant le formulaire

Rôle*

mère, père, AS, AE, ...

Institution:

Nom de l'institution, de l'organisation

Information de Santé

Antécédents médicaux (maladies, accidents, blessures…):*ouinon

Antécédents médicaux réglés ou consolidé.s*ouinon

Blessures ou maladies:*

Allergies:*

Handicaps ou troubles connus³:*

Incluant TSA, TDA(H), -Dys, ...

Autre problème médical (qu’il vous semble important de signaler):*

Groupe sanguin et rhésus:*

Personnes à prévenir en cas d'accident:

Nom:*

Téléphone*

avec indicatif du pays, par exemple +41798654321

Nom:

Téléphone:

avec indicatif du pays, par exemple +41798654321

Médecin de famille:*

Téléphone:*

avec indicatif du pays, par exemple +41798654321

Les données personnelles marquées de ¹ seront transmisses à Jeunesse+Sport (J+S). Nos activités sont approuvées par J+S, nous devons par conséquent transmettre ces informations. Les données personnelles marquées de ³ peuvent être transmisses à J+S si votre santé nécessite un taux d’encadrement renforcé et que nous devons le justifier à J+S.
Les données personnelles marquées de ¹ peuvent être transmises à la REGA si vous l’acceptez afin de bénéficier de la couverture d’assurance de secours gratuite offerte par la REGA à nos participant.e.s.

*Pour les transmissions impliquant l’envoi de données personnelles (autre que votre adresse mail), nous utilisons une boîte mail encryptée (protonmail) et conservons vos données hors-ligne. Nous procédons ainsi pour maximiser la confidentialité de vos données personnelles, au moins de notre côté.

Nous vous invitons également à choisir une messagerie respectueuse de vos données ou encryptée pour l’envoi de vos données personnelles

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